【特定技能：訪問系サービス】介護分野における特定技能協議会適合確認申請フォーム

2025年4月22日

特定技能外国人を訪問系サービスへ従事させる場合、受入機関は、事前に介護分野における特定技能協議会事務局（以下、「協議会」という）から、遵守事項等の確認を受け、そのことを証明する書類として外国人毎に「特定技能外国人の訪問系サービスへの従事にかかる適合確認書」（以下、「適合確認書」という）の発行を受ける必要があります。

下記に必要事項を入力のうえ、申請をお願いいたします。

 

    * ：必須入力項目です。

    受入機関の情報（以下の入力欄では、認識の齟齬を防ぐため、受入機関を法人と表記）

    ※原則、協議会申請システム上で申請をした担当者が申請いただくようお願いいたします。

    協議会構成員番号 *

    ※数字5桁の番号（協議会申請システム上でログインした際、右上に表示される番号）を入力ください。
    A

    法人名 *

    法人代表者 役職 *

    法人代表者 氏名 *

    様

    法人が所在する
    都道府県 *

    法人住所 *

    申請者 *

    法人ご担当者

    登録支援機関担当者が本フォームの申請を行っている場合は、法人（特定技能外国人受入機関）で窓口として担当される方の情報をご記入ください。

    担当者氏名 *

    様

    電話番号 *

    e-mail *

    本フォームの申請者が登録支援機関の場合

    確認(1) *

    確認(2) *

    登録支援機関名 *

    担当者氏名 *

    様

    電話番号 *

    e-mail *

     

    申請する外国人情報

    ※訪問系サービスに従事する予定の全ての特定技能外国人の情報を入力してください。
    ※入力内容が「適合確認書」の氏名等へ反映されます。正確にご入力ください。

    【1人目】

    氏名（旅券通り） *

    生年月日 *

    年 月 日

    国籍 *

    　→　

    事業所 *

    この特定技能外国人を従事させる訪問系事業所情報
    ※訪問系サービスではない種別の事業所情報は入力不要です。

    事業所の
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    施設種別
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    【2人目】

    氏名（旅券通り） *

    生年月日 *

    年 月 日

    国籍 *

    　→　

    事業所 *

    この特定技能外国人を従事させる訪問系事業所情報
    ※訪問系サービスではない種別の事業所情報は入力不要です。

    事業所の
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    【3人目】

    氏名（旅券通り） *

    生年月日 *

    年 月 日

    国籍 *

    　→　

    事業所 *

    この特定技能外国人を従事させる訪問系事業所情報
    ※訪問系サービスではない種別の事業所情報は入力不要です。

    事業所の
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    【4人目】

    氏名（旅券通り） *

    生年月日 *

    年 月 日

    国籍 *

    　→　

    事業所 *

    この特定技能外国人を従事させる訪問系事業所情報
    ※訪問系サービスではない種別の事業所情報は入力不要です。

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    【5人目】

    氏名（旅券通り） *

    生年月日 *

    年 月 日

    国籍 *

    　→　

    事業所 *

    この特定技能外国人を従事させる訪問系事業所情報
    ※訪問系サービスではない種別の事業所情報は入力不要です。

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    【6人目】

    氏名（旅券通り） *

    生年月日 *

    年 月 日

    国籍 *

    　→　

    事業所 *

    この特定技能外国人を従事させる訪問系事業所情報
    ※訪問系サービスではない種別の事業所情報は入力不要です。

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    【7人目】

    氏名（旅券通り） *

    生年月日 *

    年 月 日

    国籍 *

    　→　

    事業所 *

    この特定技能外国人を従事させる訪問系事業所情報
    ※訪問系サービスではない種別の事業所情報は入力不要です。

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    【8人目】

    氏名（旅券通り） *

    生年月日 *

    年 月 日

    国籍 *

    　→　

    事業所 *

    この特定技能外国人を従事させる訪問系事業所情報
    ※訪問系サービスではない種別の事業所情報は入力不要です。

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    【9人目】

    氏名（旅券通り） *

    生年月日 *

    年 月 日

    国籍 *

    　→　

    事業所 *

    この特定技能外国人を従事させる訪問系事業所情報
    ※訪問系サービスではない種別の事業所情報は入力不要です。

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    【10人目】

    氏名（旅券通り） *

    生年月日 *

    年 月 日

    国籍 *

    　→　

    事業所 *

    この特定技能外国人を従事させる訪問系事業所情報
    ※訪問系サービスではない種別の事業所情報は入力不要です。

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    プライバシーポリシーへの同意（同意される場合、チェックしてください。同意されない場合、受け付けることができません。） *

     

    • 申請完了後、5営業日以内に協議会事務局よりメールにて必要書類の提出方法に関するご連絡をいたしますので、必ずご確認いただき、ご対応ください。（まだ適合確認申請は完了しておりません。）
      6営業日目以降も連絡がない場合は、恐れ入りますが、下記問合せフォームよりご連絡ください。
    • また、一度ご入力された内容を訂正したい場合は、本フォームでの複数申請は行わず、下記問合せフォームよりご連絡ください。

     

    ＜本件に関するお問合せ先＞

    介護分野における特定技能協議会事務局
    公益社団法人国際厚生事業団（JICWELS）　外国人介護人材支援部
    問合せフォーム